Simantasyon Sonrası Duyarlılık , çoğunlukla bakteriyel enfeksion sonucunda gelişir. Kron-köprü gibi sabit restorasyonların daimi olarak simantasyonu öncesinde önlemler alınmalıdır. Post-operatif duyarlılık, sabit protezlerin simantasyonu ve amalgam restorasyonlardan sonra ilk birkaç hafta hastayı rahatsız eden en yaygın sorunlardan birisidir. Hastaların %42'si ısı değişimleri ile duyarlılıktan şikayet ederlerken daha az oranda olmak üzere spontan ağrılar söz konusu olabilir.
Duyarlılık, dentin sıvısının hareketi ile oluşur. Süregen ağrı ise pulpal komplikasyonu akla getirmelidir.

Pulpada oluşan enflamasyon sonucunda doku içinde artan interstisyel basınç ve dokuya salınan bradykinin, serotonin,histamin , prostaglandin ve Substance P gibi ağrı oluşumuna aracılık eden biokimyasallar, pulpanın orta kısmında yer alan myelinsiz C-Lifleri aktive eder ve Hiperaljezi ağrısına yol açarlar. (Güneş yanığı sonucunda duyduğunuz süregen ağrı, Hiperaljezi ağrısıdır ve ödem oluşumu ile karakterize inflamasyon söz konusudur.) Bu tabloya genellikle kısmi pulpa nekrozu eşlik eder. Hastanın gerçek bir "diş ağrısı" tarif etmesi, perküsyona duyarlılık veya spontan başlayıp uzun süren ağrı, pulpanın canlılığının korunabilmesinin şüpheli olduğuna işaret eden bulgulardır. Bu klinik tablonun ortadan kaldırılabilmesi ancak endodontik tedavi ile mümkündür.




Postoperatif Komplikasyon Etiolojisi


Birçok araştırıcı, yukarda bahsedilen komplikasyonun nedeni olarak kullanılan simanın sorumlu olduğuna inanır. Ancak germ-free mikropsuz hayvan çalışmaları ile anlaşılmıştır ki, simanlar arasında yalnızca gereğinden fazla akıcı kıvamda hazırlanmış Çinko-Oksit Öjenol siman ile pulpada inflamasyon oluşmaktadır. Bu çalışmaya göre postoperatif komplikasyon koşulları, sabit restorasyon simantasyonundan sonra değil daha öncesinde oluşmaya başlamaktadır denilebilir. Problemin nedeni siman değildir.



Yapılan çalışmalar ile sabit restorasyonların simantasyonu sonrasında %5-%24 arasında değişen oranda pulpal komplikasyon veya periapikal lezyon oluşmakta olduğu gösterilmiştirki; .



Bakteriyel Enfeksion

Son 24 yıl içinde yapılan sayısız çalışmalar göstermektedirki ; restorasyon sonrası komplikasyonların en sık rastlanan nedeni pulpa hasarıdır.

Diş Kesimi sonrasında sıklıkla kullanılan geçici restoratif malzemeler ve geçici simanların hiçbirisi (Çinko-Oksit Öjenol hariç) pulpa üzerinde toksik etkili değildir. Geçici siman olarak kullanılan ZOE simanı , Akıcı kıvamda hazırlanmış ise pulpada , iki hafta içinde yatışan hafif bir inflamasyona yol açmaktadır.



Küçük kavitelerde bile, çoğalan bakteriler pulpa hasarına yol açabilmektedir. Yapılan bir çalışmada, ortodontik amaçla çekimine karar verilen çürüksüz bir premolar dişe küçük bir kavite açılmış, kavitedeki smear tabakası asit uygulaması ile temizlenmiş ve dentin tubulusu orificiumları açılmıştır. Takiben kavite gutta-perka ile kapatılmıştır (gutta-perka tükrüğü kaviteye en iyi sızdıran materyaldir) ve 3 hafta beklenmiştir. Diş, çekildikten sonra histopatolojik inceleme ile dentin tubulusları içinde bakterilerin çoğaldığı görülmüştür. Bakteriler ve bakterial ürünlerin (endotoksin) 3 hafta içinde pulpaya ulaştıkları ve lokalize nekroza yol açtıkları saptanmıştır. Buna göre diş kesiminden sonra bakteriel enfeksiona karşı derhal önlem alınmalıdır. (!)



Dentin Sıvısı Akışı

Geçici kron yapıldıktan ve simante edildikten sonra, daimi restorasyon hazırlanıncaya kadar geçen süre içinde hastanın herhangi bir şikayeti olmayabilir. Isı değişimleri veya dentin yüzeyine şeker teması gibi fiziksel etkenler ile tubuluslar içinde hareket eden dentin sıvısının akışını, geçici siman önlemez ve sıvı akışı devam ettiği sürece hastanın herhangi bir şikayeti de olmayacaktır. Postoperatif duyarlılığın nedeni olan dentin sıvısının hareketi, daimi simantasyon sonrasında engellenir ve ağrı başlar. Çünkü, daimi simantasyon öncesinde oluşan pulpal enflamasyon ile doku içinde biriken ödem sıvısının dentin tubuluslarından drenajı önlenmiştir. Doku içindeki basınç artışı ve yukarda bahsedilen inflamatuar medyatörler ile pulpa içindeki sinir lifleri (C-fiberler) aktive olurlar, süregen bir ağrı başlar.



Çıplak dentin yüzeyine basınçlı hava uygulaması ile ani-keskin bir ağrı oluşur. Bu ağrı tipini pulpadaki miyelinli A-Lifleri oluşturur. Kısa bir süre uygulanan basınçlı hava akımı, dentin tubuluslarında , dış yüzeye doğru sıvı hareketine neden olur. Bu hızlı sıvı hareketi A-Liflerin uyarılmasına yol açar. Kısa süreli -ani-keskin ağrının nedeni budur. Hava akımı, şeker teması gibi fiziksel etkenler, dentin sıvısının kontraksionu sonucunda sıvının , dentin dış yüzeyine doğru kompansasyon hareketine yol açar. Buna göre ; Kronun daimi olarak simante edilmesinden sonra bile haftalarca devam eden soğuk ile oluşan keskin-ani ağrı, dentin tubuluslarının tam olarak kapatılamadığının işaretidir. Dentin tubuluslarının ağzı smear tabakası ile kapatılmış olsa bile, dentin sıvısı hareketi önlenemez.



Okluzal Kuvvetler

Çiğneme kuvvetlerinin sıvı hacminde değişime neden olması sonucunda Dentin tubuluslarındaki sıvı hareketi ağrıya yol açar. Sıvı basıncındaki volumetrik değişim C- ve A-lifleri aktive eder. Bu durum , periapikal enflamasyondan ayırd edilmelidir.



Dentin tubuluslarındaki sıvının ağrı yaratan hareketine ilaveten, sıvının organik maddelerden zengin içeriği bakteriler için ideal bir besi yeri oluşturur ; bakteriel enfeksion ve bakterilerin toksik ürünleri pulpada patolojik değişimlere yol açar.



Bakteriel Enfeksionun Kaynağı

Smear Tabakası , her türlü restorasyonda bakteriel enfeksionun en önemli kaynağıdır. Smear tabakası, dentin tubulusları içinde ve diş kesimi sırasında oluşur. Bu birikinti, bakteriler çoğalması için iyi bir ortam sağlar. Bir çalışmada , yapılan 20 kompozit dolgunun 17''sinde dentin tubulusları içinde bakteri tespit edilmiştir. Dentin tubuluslarının , ZOE simanı veya IRM gibi geçici simanlarla kapatılması mümkün olmasına rağmen , ağız ortamından pulpaya doğru veya pulpadan dışarı yönde sıvı hareketinin önlenemediği tespit edilmiştir. Dentin tubuluslarında prolifere olan Bakterilerin ihtiyacı olan organik substanslar hareket halindeki bu sıvı tarafından taşınmaktadır.



Çürük ve Dentinin Ağız ortamına açılması, enfeksionun diğer bir kaynağıdır. Beyaz Spot olarak adlandırılan çürük oluşan dişlerde bile kavitasyon oluşmadan çok önce , bakterilerin dentin tubuluslarında çok derinlere kadar çoğalabildikleri görülmüştür. Buna göre ; eski bir dolgu ve sekonder karies bulunan dişlerde, sabit restorasyonu takiben komplikasyon görülmesi sürpriz olmamalıdır. Dentinin Ağız ortamına açık kaldığı dişlerde, 1-2 hafta içinde çok sayıda bakteri, dentin tubuluslarında hızla çoğalır ve pulpaya ulaşır. Bu tür hallerde histopatolojik inceleme, pulpada nekroz, hemoraji-, staz ve enflamasyonu doğrulayacaktır. Buna rağmen , pek çok vak''ada pulpa, canlılığını sürdürmeyi mucizevi bir şekilde başarmaktadır. Mine-Dentin sınırında milimetre kare başına 10 - 15 bin dentin tubulusu bulunduğu hatırlanacak olursa , pulpanın bakteriel enfeksion sonucunda sessiz ölümü ve gelişen periapikal lezyon sürpriz olmamalıdır. Eğer pulpa tersiyer dentin oluşturarak tubulusların pulpaya ulaşan ağızlarını kapatmayı başaracak zamanı bulabilirse canlılığını da sürdürebilme umudu var demektir. Bu süreç için 1-2 ay gibi uzun sayılacak bir zaman gerekmektedir.



Mekanik Travma

Enfeksiona ilaveten, diş kesimi sırasında oluşan ısı, pulpada hasar oluşturur. Dişkesimi sırasında aeratör türbini, en az 50ml/dak. hızında su püskürterek frezi ve dişi soğutabilmelidir.

Malokluzyon, okluzal interferanslar gibi nedenlerle pulpa kan akımında değişim oluşabilir. Kan akımının artışı ile pulpa odasında sıvı basıncı yükselir. Yukarda bahsedildiği üzere , basınç artışı ile pulpadaki duysal sinir lifleri uyarılır, ağrı ve pulpada hemoraji, lokal nekroz odakları oluşabilir. Kronların okluzal yüzünde yüksek noktalar bırakılması sonucunda, postoperatif ağrı meydana gelmesinin nedeni budur.




Diagnostik Kriterler


Sabit restorasyon endikasyonundan önce aşağıdaki kriterler göz önüne alınmalıdır :



1)Eski ve sızdırmazlık özelliğini kaybetmiş dolgular,

2)Geniş-büyük restorasyonlar,

3)Sekonder karies geliÅŸmiÅŸ diÅŸler,

4)Düşmüş kron köprü nedeniyle 2 haftadan fazla süre ağız ortamına açık kalmış dişlerin enfekte olduğu ve pulpada enflamasyon-nekroz gibi patolojik değişimler olduğu kabul edilmelidir.

Pulpal patoloji gelişmesine rağmen , herhangi bir semptom gözlenmeyebilir. Bunun nedeni yukardaki satırlarda izah edilmiştir. Diğer yandan , örneğin ; sekonder karies gelişmiş bir dişte çürükten kaynaklanan organik asitler, pulpadaki duysal sinir liflerinin aktivitesini bloke etmiş olabilir veya Sızıdrmazlık özelliğini kaybetmiş bir dolgu veya çürük nedeniyle dentin tubulusları ağız ortamına açılmış ise enflamasyon sonucunda pulpada sıvı basıncındaki artış ile doku sıvısı , tubuluslardan yeterli miktarda ve sürekli olarak drene olabilir. Derin bir çürük olmasına rağmen hastanın ağrı şikayeti olmayışının nedenlerinden bazıları bunlardır.Geçici kron ve geçici simantasyon veya geçici dolgu sıvı drenajına mani olmadığı için semptomlar bu aşamada görülmez. Kronun daimi simantasyonunu takiben semptomlar derhal ortaya çıkacaktır. Dentin tubuluslarında çoğalan bakterilerden kaynaklanan amonyak gibi noxious (ağrı yapıcı) maddeler, pulpadaki duysal C-Lifleri aktive ederler, bakteriel artıklar nedeniyle de ağrı başlayabilir. C-Fiberlerin eksitasyonu, süregen bir hiperaljezi ağrısını davet eder. Hasta dişine buz koyduğu veya soğuk su ile ağzını çalkaladığı zaman ağrısının hafiflediğini bildirir.



Yukarda bahsedilen klinik tablo , çoğunlukla endodontik tedaviyi zorunlu kılacaktır.